1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在する（ハインリッヒの法則） 大きな失敗（判断ミス）の裏側には小さな失敗（判断ミス）を積み重ねている。 労働災害とは違うけれど、まさか自分がやる…